भागीदारी पंजीकरण पत्र

यदि आप या आपका संगठन ‘‘प्रतिज्ञाः लैंगिक समानता एवं सुरक्षित गर्भपात’’ का भागीदार संगठन/भागीदार व्यक्ति/सहयोगी भागीदार व्यक्ति बनने का इच्छुक है, तो कृपया इस पेज पर पंजीकरण पत्र भरें और ‘सबमिट’ क्लिक कर दें। भागीदारी दस्तावेज़ के लिए ‘यहां क्लिक करें’। इसमें अभियान के तहत एक भागीदार की कार्य सीमाओं और जिम्मेदारियोंकी जानकारी दी गई है।

भागीदार बनें
भागीदार संगठन भागीदार व्यक्ति सहयोगी भागीदार व्यक्ति
Organisation Information

*संगठन/ व्यक्ति का नामः:

* पता:


(कृपया मकान नंबर, गली का नाम भी लिखें)

* महानगर/शहर:

* राज्य:

* पिन कोड:

* देश:

* दूरभाषः


(लैंडलाइन नंबर/मोबाइल नंबर)
* मुख्य ई-मेलः

* भौगोलिक सीमाः * आपके संगठन की पहुंच

समुदाय मे
राज्य में
देश में
दुनिया में (कई देशों में)
संपर्क अधिकारी
नाम पदनाम ई-मेल आईडी स्काइप आईडी

* कृपया दो लोगों (सामान्यतया संगठन प्रमुख और दूसरे स्थान पर कार्यरत व्यक्ति) के नाम दें जिनमें से एक अभियान की बैठकों मेंनियमित भाग ले पाएंगे।

* संगठन/भागीदार व्यक्ति के ध्यान देने वाले क्षेत्र
सुरक्षित गर्भपात की सुलभताः सेवा प्रावधान
सुरक्षित गर्भपात की सुलभताः शिक्षा/ज्ञान का आदान-प्रदान/सलाह/वकालत
लिंग भेद से होने वाले लिंग चयन की रोकथामः शिक्षा/ज्ञान का आदान-प्रदान/सलाह/वकालत
लिंग भेद से होने वाले लिंग चयन की रोकथामः शिक्षा/ज्ञान का आदान-प्रदान/सलाह
लिंग भेद से होने वाले लिंग चयन की रोकथामः वकालत
परिवार नियोजन एवं गर्भनिरोधक उपायों की सुलभताः सामग्रियों और सेवाओं का प्रावधान
युवक-युवतियां
जच्चा का स्वास्थ्य
महिला पर हिंसा
लिंगभेद की समस्याएं

कृपया अन्य संबंधित नेटवर्क की सदस्यता/सहयोग करार की सूची बनाएंः

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3.
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*कृपया उन मुद्दों की जानकारी दें जिन पर आप 'प्रतिज्ञाः लैंगिक समानता एवं सुरक्षित गर्भपात' के अन्य भागीदारों के
साथ सहयोग करार करना चाहेंगेः

* क्या आप/आपका संगठन अभियान के नियमित कार्यक्रमों में भाग लेने का इच्छुक होगा??

हां
नहीं

यदि हां तो लिखें कि अभियान के कार्यों में प्रति माह कितने घंटे का समय दे पाएंगेः यह भी लिखें कि क्या आप अभियान समन्वयन समूह में शामिल रहने के लिए समय दे पाएंगे? 

* क्या आप/आपका संगठन इस अभियान के दस्तावेज़ों पर आपके संगठन के लोगो को इस्तेमाल करने की अनुमित देगा?
हां
नहीं
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